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LESIONES DE CODO:
FRACTURA-LUXACIÓN DEL CODO

CLASIFICACIÓN DE LAS LUXACIONES DEL CODO 
Una luxación simple de codo (visto en el capítulo luxación del codo) es aquella en que la articulación es estable tras reducirla, en todo el rango de movilidad. Ocurren generalmente cuando las personas caen sobre la mano con el codo en extensión. La combinación de fuerzas de compresión axial, supinación y valgo resultan en la rotura del ligamento colateral cubital del codo, que puede causar subluxación posterior y lateral. 

Las luxaciones complejas del codo suelen afectar a varias estructuras, la cápsula anterior y posterior, la rotura del vientre anterior del ligamento colateral medial. Este ligamento suele romperse en dos tiempos o dos fases: primero la rotura del fascículo posterior y luego la rotura del vientre o el complejo anteromedial del ligamento. 

La inestabilidad postraumática del codo ha sido clasificada por O'Driscoll de acuerdo a cinco criterios: las articulaciones afectadas, la dirección del desplazamiento, el grado de desplazamiento, el tiempo y la presencia o ausencia de fracturas asociadas.

La fractura de una estructura ósea, con función de contrafuerte, deriva siempre en  inestabilidad del codo. A pesar de su importancia en las luxaciones del codo la lesión aislada del ligamento colateral medial es rara.


Luxación con fractura de la cabeza radial

De acuerdo a la clasificación de Mason, con la modificación de Johanson, las fracturas de la cabeza del radio se clasifican en:

Tipo I. Fracturas de dos fragmentos con menos de 2 mm de desplazamiento

Tipo II. Fracturas de dos fragmentos con más de 2 mm de desplazamiento.

Tipo III. Fracturas de varios fragmentos pero reconstruíbles quirúrgicamente.

Tipo IV (Johanson). Fractura de la cabeza del radio con lesión de ligamentos y luxación.

4 imágenes con Fractura luxación irreductible tratada con doble abordaje, reducción abierta, síntesis de la cabeza del radio, reconstrucción de los ligamentos y fijador externo durante 3 semanas rígido y tres dinámico.

Fractura luxación irreductible tratada con doble abordaje, reducción abierta, síntesis de la cabeza del radio, reconstrucción de los ligamentos y fijador externo durante 3 semanas rígido y tres dinámico.

Fracturas de la apófisis coronoides

Regan y Morrey las dividieron en dos grupos según su afectación en el plano sagital, mayores y menores del 50% de su altura.

La clasificación de O'Driscoll's considera que las lesiones de la coronoides son fracturas por cizallamiento que afectan a la inserción del ligamento colateral medial. El estrés del cúbito conlleva avulsion del proceso coronoide por tracción del fascículo medial del ligamento colateral medial.

El codo se hace más inestable, cuando se eliminan porciones seriadas de la coronoides, si se reseca la cabeza radial. Una resección de la apófisis coronoides del 25% causa la subluxación del codo con una flexión, aproximada de 70º. La inestabilidad cúbito-humeral se incrementa cuando aumenta la cantidad de apófisis coronoides resecada. Sin embargo, la cabeza radial protege la articulación hasta los grados finales de la extensión.

Triada terrible del codo ( ver en individual por su considerarse una lesión grave)

Descrita originalmente or Hotchkiss, incluye la lesion de la coronoides, de la cabeza radial y la rotura del complejo medial. De acuerdo con Ring y Jupiter se dañan, al menos, dos columnas estabilizadoras, la anterior y la lateral y también la medial puede dañarse. 

Fractura-luxación del codo

Prótesis de cabeza radial y síntesis de la apófisis coronoides

Prótesis de cabeza radial y síntesis de la apófisis coronoides.

Las luxaciones del codo se caracterizan por las alteraciones morfológicas, como la afectación del proceso coronoides o de la cabeza radial, pero también por la dirección de la luxación: anterior, posterior o divergente, en función de la posición del antebrazo con respecto al brazo. La más frecuente es la posterior y la más rara es la anterior, que implica la fractura del olecranon. Las divergentes separan el radio del cúbito, ocurren en traumatismos de alta energía e incluyen la rotura de la membrana interósea, el ligamento anular y, con frecuencia, la rotura de la articulación radiocubital distal. 

Fractura luxación anterior o transolecraneana

Ocurren por un traumatismo directo de alta energía sobre la cara posterior del codo, estando este flexionado a 90º. El antebrazo se luxa en dirección anterior, a diferencia de la lesión de Monteggia. La membrana interósea y la articulación radiocubital distal están íntegras distálmente a la fractura del cúbito, a diferencia de la fractura luxación de Monteggia.

Fractura luxación de Monteggia

Esta lesión ocurre tras accidentes de alta energía. Asocia una fractura del tercio proximal o medio del cúbito con una luxación de la cabeza del radio. Es poco frecuente, respresenta entre el 5-7% de las fracturas del antebrazo.

Bado clasificó este tipo de lesiones en cuatro tipos. Tipo I, fractura luxación del tercio proximal o medio del cúbito junto con una luxación anterior de la cabeza radial y angulación anterior del cúbito. Es la más frecuente. Tipo II, fractura luxación del tercio proximal o medio del cúbito con angulación generalmente posterior y con luxación posterior de la cabeza del radio. Con frecuencia asocia una fractura de la cabeza del radio. Tipo III, fractura luxación del cúbito distal a la coronoides con luxación lateral de la cabeza radial. Tipo IV, fractura luxación del tercio proximal o medio del cúbito con luxación anterior de la cabeza radial y fractura luxación del tercio superior del radio, distal a la tuberosidad bicipital.

 

TRATAMIENTO

En una luxación simple introducimos anestesia dentro de la articulación, a través del tríceps, antes de la reducción de la luxación. Posteriormente se realiza una tracción axial del brazo a la vez que empujamos el olécranon desde atrás, para obtener su reducción en la fosa olecraneana, “maniobra de reducción”. 

Siempre hay que evaluar el estado neurovascular, sobre todo el nervio cubital antes y después de la reducción del codo. 

Realizamos una RX posterior a la reducción y valoramos la estabilidad de la articulación del codo para decidir si la luxación precisa, o no, de un tratamiento quirúrgico. 

      - Si la reducción de la luxación del codo es estable se puede tratar de forma conservadora mediante una férula braquiopalmar durante tres semanas. 

      - Si se trata de una lesión inestable, hay que evaluar bien el patrón de lesión y las lesiones asociadas (las más frecuentes son la fractura cabeza radial y las lesiones del ligamento colateral cubital con o sin arrancamiento de la coronoides). Si el patrón de la lesión o las lesiones asociadas de otras estructuras hacen que el codo no esté estable y tienda a subluxarse o a luxarse habrá que operar y tratar de reparar todas las estructuras dañadas. 

En las fracturas luxaciones del codo es fundamental reconstruir la articulación cubito-humeral, principalmente los fragmentos de la base de la coronoides, donde se inserta el fascículo anteromedial del ligamento colateral medial, que estabiliza la articulación frente a las fuerzas en valgo, representando una parte importante de la columna medial. Las fracturas-luxaciones complejas pueden requerir la colocación transitoria de un fijador externo, con un arco de movilidad limitado temporalmente.

Las luxaciones del codo no son, necesariamente, lesiones benignas. En un estudio retrospectivo sobre 180 casos los autores observaron que el 60% de los pacientes tenían síntomas residuales, dolor y rigidez.

Para reducir estas complicaciones al máximo es importante realizar la reducción lo más precozmente posible, hacer unas maniobras de reducción incruentas y hacer un buen programa de rehabilitación.


COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO

Fracturas asociadas

Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los niños.

Se considera una lesión muy grave cuando:

     - Es una lesión traumática extremadamente intensa, con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares.

     - Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo, lo que significa elevar el riesgo de rigidez.

     - En la medida que la lesión ósea sea más importante, el daño articular será peor; el tratamiento se complica y la cirugía se hace necesaria.

En los niños se debe realizar la reducción y la fijación de los fragmentos óseos desprendidos, principalmente cuando afectan a la epitróclea.

En el adulto también una fractura luxación representa una lesión mas grave, con necesidad probable de cirugía, riesgo de daño vascular, nervioso, de partes blandas, rigidez, hemorragia.

Miositis osificante

Corresponde a un proceso metaplásico que afecta a las partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente en casos de desgarros musculares, ligamento-capsulares, con la hemorragía consiguiente y la evolución de esta hacia tejido anómalo, calcificado.

El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depósito de sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquimal se diferencian unas células que no deberían aparecer, los osteoblastos, que inducen la calcificación primero y osificación después del tejido cicatricial. Entre los factores predisponentes figuran aquellas lesiones con gran destrucción de partes blandas, las fracturas asociadas, las operaciones, los procesos de rehabilitación agresivos y otros factores predisponentes individuales no conocidos, como haberlo padecido con anterioridad en alguna localización.

Esta complicación debe sospecharse ante la dificultad progresiva para movilizar el codo. La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo, sobre todo en su cara anterior (braquial anterior), a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación, y progresa en extensión e intensidad durante 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional. Se debe realizar un programa de rehabilitación de 2-3 meses y la cirugía está contraindicaca hasta que el proceso esté maduro (puede orientar el valor de la Fosfatasa Alcalina y la gammagrafía ósea sencilla). Si una vez normalizadas esta existe una rigidez importante puede estar indicado la resección del tejido y la combinación de aines, en ciclos cortos, o radioterapia a bajas dosis en el periodo per-operatorio.

Otras complicaciones son el daño vascular o nervioso o la inestabilidad residual.