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LESIÓN DEL BÍCEPS FEMORAL Y DEL RECTO ANTERIOR

Las lesiones musculares son una de las patologías más frecuentes en la Traumatología Deportiva. La mayor parte de las lesiones musculares son leves aunque un porcentaje cercano al 10% las denominamos graves, pues pueden ocasionar secuelas importantes. Entre un 25% y un 30% de los atletas de alto rendimiento las sufren (hay que tener en cuenta que en un deportista de élite, entre un 30-40% de su peso corporal corresponde a tejido muscular). Sin embargo las lesiones musculares pueden afectar a cualquier deportista, no sólo a los atletas de velocidad.

Se ha calculado que el riesgo de padecer cualquier lesión en el fútbol profesional es de 6 a 9 lesiones por 1.000 h. de exposición, lo que explica que este riesgo laboral representaría, en una empresa de 25 trabajadores, que cada mes hubiera 9 trabajadores de baja laboral. El riesgo de lesionarse durante la competición es de 4 a 6 veces más frecuente que durante los entrenamientos. Según las referencias de la literatura, se calcula que un equipo profesional de 25 jugadores padecerá una mediana de 40-45 lesiones por temporada, de las cuales entre 16 y 20 serán poco importantes (tiempos de baja de menos de una semana); entre 16 y 20 serán moderadas (entre 1 y 4 semanas), y entre 8 y 10 serán graves (más de un mes de baja). En las lesiones musculares, que suponen el 30-40% de todas las lesiones, el riesgo de lesionarse es de casi 2 por 1.000 h de exposición, y cada equipo puede padecer entre 10 y 14 lesiones musculares por temporada. En estudios de seguimiento de la UEFA, realizado entre los equipos de la Champions League durante un período de cuatro temporadas (2003-2006) se observó que la lesión más frecuente es la muscular y, entre estas la de los músculos isquiosurales, entre los que el músculo bíceps femoral es el más afectado. Junto con la lesión del recto anterior y de los gemelos son las lesiones mas frecuentes en los miembros inferiores. 

El bíceps femoral es un músculo que se encuentra en la parte posterior del muslo, que va desde la pelvis hasta la altura de la rodilla. Su función principal es la de extensión del muslo y flexión de la rodilla. Este músculo es el que más frecuentemente se lesiona en velocistas, por eso se conoce como la lesión del velocista. 

Un ejemplo de esta estadística podemos encontrarlo en nuestro artículo de prensa: Messi sufre la "lesión del velocista" publicado en el diario ABC el 12/11/2013.



 


Factores predisponentes

Existen varios factores que pueden predisponer a un deportista a lesionarse, se clasifican en intrínsecos y extrínsecos.

Los factores intrínsecos son aquellos relacionados con el propio deportista, su preparación física, su estado nutricional, antes y durante la práctica deportiva, así como el equilibrio adecuado de electrolitos y sales. La sudoración origina pérdida de líquidos y sales en el organismo. Los músculos van perdiendo elasticidad al perder hidratación por lo que, tras un ejercicio prolongado, aumentan las probabilidades de sufrir una lesión muscular, desde el típico pinchazo o tirón, hasta la rotura grave.

Si existen reservas adecuadas de energía en el músculo (glucógeno), las probabilidades de lesión son menores. Es por esta razón que la alimentación del deportista es un aspecto fundamental que deberemos atender tanto en los períodos de entrenamiento, como en los de competición. Otros factores predisponentes, que pueden facilitar una lesión muscular, son el antecedente de lesiones previas que hayan dejado una fibrosis cicatricial, las sobrecargas continuadas, las enfermedades generales, el uso de medicación, el exceso de tensión muscular, la obesidad o el sobrepeso. 

Cuando un deportista está fatigado, la coordinación entre la contracción y relajación de músculos antagonistas falla y, por milésimas de segundo, se solapan, y aparece la lesión. 

Atleta de vallas con gesto de dolor tras lesionarse en una carrera de obstáculos

Se sabe que la potencia global del cuádriceps, el extensor de la rodilla, es tres veces la de los isquiotibiales, los flexores de la rodilla (esto en deportistas entrenados; la proporción en personas no entrenadas puede ser de 5/1), por lo que muchos autores piensan que la sincronización, más que el balance de potencia, es el principal factor, durante la carrera de velocidad, que determina la posibilidad de esta lesión. El momento crítico es el instante previo al apoyo, donde los isquiotibiales frenan la extensión de la rodilla para llevar el pie hacia atrás y el cuádriceps la intenta extender para preparar el inminente impacto del pie con el suelo.

Entre los factores de riesgo asociados se han postulado la debilidad de la musculatura posterior del muslo con respecto a la musculatura extensora, una pobre posición lumbar, la hipertonía del conjunto soleo-gemelo o la falta de flexibilidad.

Un factor importante para prevenir una lesión muscular es realizar un calentamiento y estiramientos de la musculatura, con especial atención a los grupos musculares específicos del deporte en cuestión. Resulta especialmente importante, en aquellos casos en los que el deportista tiene agujetas. En estos casos el músculo tiene en su interior pequeños cristales de ácido láctico, lo que en la práctica resulta como tener alfileres dentro del músculo, que pueden cortar o dañar pequeños haces de fibras musculares, algo que no pasaría en condiciones normales. 

Los factores extrínsecos son aquellos que no dependen directamente del deportista como el estado del terreno de juego, dinámicas de entrenamiento, descansos, contexto competitivo, temperatura y humedad… Por ejemplo, en las actividades de contacto suelen darse golpes entre un jugador y otro, entre el deportista y el terreno o con algún objeto propio del juego (marcos, barandas, paredes, otros). Los deportes de contacto que con mayor frecuencia causan lesiones son el fútbol, el fútbol americano, el rugby, el hockey sobre hielo y el waterpolo.

Imágen de jugador de fútbol con gestos de lesión en el campo de juego

 

TIPOS DE LESIONES MUSCULARES

Las lesiones musculares pueden clasificarse en agudas y crónicas. Las agudas pueden deberse a dos tipos de mecanismo lesional: traumatismo directo o indirecto.

Las lesiones musculares directas se producen por traumatismos directos sobre el músculo (contusiones, distensiones, esguinces, rabdomiolisis…).

Las lesiones musculares indirectas son aquellas producidas en otros tejidos que repercuten de forma indirecta sobre el músculo (lesión por isquemia o neurológica). La capacidad de regeneración muscular es menor que en el caso anterior.

 

TIPOS DE LESIONES MUSCULARES DIRECTAS

  • A) Inflamación muscular de comienzo retardado (IMCR): por sí sola no es una lesión. Es un dolor que no      aparece durante la actividad deportiva, sino entre 24 y 72 horas después de un ejercicio intenso o desacostumbrado. Puede afectar sólo a un músculo o a un grupo muscular. Se debe a la acumulación de ácido láctico y pirúvico. El dolor suele ser más intenso en la porción musculotendinosa, es decir, en la zona de transición entre músculo y tendón.
  • B) Calambre: es una contracción muscular involuntaria, intensa y dolorosa de varios grupos de fibras. Aparece como consecuencia de un sobreesfuerzo, ya sea porque el ejercicio era de una intensidad muy alta para ese músculo, o porque se reinicia la actividad deportiva tras un      período de descanso, por ejemplo de unas vacaciones. Suele ser de duración corta, unos cuantos segundos o un par de minutos. Un ejemplo típico se da en los músculos de la pantorrilla (músculos gemelos y sóleo), donde la persona sufre un terrible dolor (“un calambre”) que desaparece al poco tiempo. Suele aparecer al inicio y al final de la de la práctica deportiva. Al principio porque el músculo no está bien calentado y al final por fatiga y deshidratación. 
  • C) Contractura: es un aumento en el tono de un grupo de fibras musculares. Aparece una molestia muscular manifiesta, sin trauma directo, con dolor a la palpación y disfunción a la contracción tras la realización de actividades deportivas. Puede molestar parte o la totalidad del músculo afectado tanto en reposo como en la elongación. Surge de forma súbita y se mantiene varios días. La persona tiene como una “bola o un nudo” y al tacto siente como “un salto” en el músculo. Existe una limitación en la función del músculo. Puede ser leve, moderada o severa, dependiendo del número de fascículos afectados.
  • D) Distensión: corresponde a un sobreestiramiento del músculo pero sin llegar a dañarse o romperse, aunque le sigue un proceso de inflamación que genera dolor. Es el famoso “tirón”. Se produce principalmente en músculos llevados al límite de sus posibilidades de elongación. Un ejemplo típico es el del futbolista que lanza una falta de forma explosiva o “cañonazo” y al golpear la pelota se produce un estiramiento súbito y brusco de la musculatura de la parte posterior del muslo (musculatura flexora de rodilla: isquiotibiales) o el caso de los velocistas, como hemos visto en los últimos años, incluso en finales olímpicas o de los campeonatos del mundo. En estos, la contracción explosiva del cuádriceps provoca una elongación forzada de los isquiotibiales.
  • E) Contusión: se da cuando el músculo se golpea contra una estructura dura, ya sea por el choque contra otro deportista o contra el suelo. Son muy frecuentes en los deportes de contacto. Las principales manifestaciones clínicas son un dolor difuso, difícil de determinar en un punto exacto, y la hinchazón, por la presencia de edema.
  • F) Rotura fibrilar (rotura parcial): es una rotura de un cierto número de haces musculares, pero sin afectar a todo el espesor del músculo, que sería la rotura completa. El deportista refiere haber sentido una “pedrada o latigazo” o incluso haber oído el ruido. Hay hemorragia local, por la ruptura miofibrilar o fascicular, de mayor o menor magnitud que puede localizarse superficial o profunda. En este caso el tiempo de inactividad puede prolongarse. Existe dolor tanto a la contracción como a la elongación muscular con signos de tumefacción y equímosis tempranos.
    Es interesante destacar que algunos autores sólo consideran la rotura parcial (asignando o describiendo un porcentaje estimado de lesión del músculo (ej: 60%-80%) y la total (100%), mientras que otros subdividen las roturas en microrroturas, roturas parciales y totales o, en función de la gravedad de las mismas, consideran tres grados:

·Grado I: rotura fibrilar. Es la más frecuente. Se produce una rotura microscópica a nivel de las fibrillas musculares. Puede acompañarse de rotura de capilares apareciendo hematoma. El paciente refiere dolor violento que describe como "una pedrada" y se acompaña de impotencia funcional.

·Grado II: Rotura parcial. Suele representar el 20% de las roturas fibrilares. En este caso, hay mayor número de fibras rotas sin afectar por completo al vientre muscular. En la ecografía se aprecia la rotura y un hematoma intramuscular. Hay deformidad y hundimiento en la exploración física.

·Grado III: Rotura total. Lo importante es constatar en las pruebas de imagen, el porcentaje de fibras afectadas y así planificar un proceso de rehabilitación.

La rotura muscular (rotura total) es igual que la anterior, pero con la afectación de todo el músculo. El edema se extiende rápidamente y la piel se pone roja y caliente. El dolor es muy intenso, por lo que el deportista no puede seguir. Dado que la ruptura es total, se puede apreciar un hundimiento en la zona afectada, a esto se le conoce como “signo del hachazo”

En los últimos años se utiliza, cada vez mas, un  patrón descriptivo de las lesiones musculares: primero se clasifican con según los criterios previos, criterios clínico-anatomopatológicos; después el primer apellido, que indica la localización concreta de la lesión y, concretamente, si tiene o no relación con el componente conectivo, y finalmente, el segundo apellido, que detalla el grupo muscular afectado en concreto. Por ejemplo hablaríamos de una rotura muscular grado I, en la unión musculotendinosa proximal del bíceps femoral.  

Lesión del bíceps femoral en RMN y Rotura del gemelo

Lesión del bíceps femoral en RMN y Rotura del gemelo

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico comienza con la historia clínica y la exploración.

Los síntomas mas frecuentes son la aparición de dolor repentino, agudo e intenso (cualquiera que lo haya sufrido alguna vez lo identifica inmediatamente: parece una puñalada), localizado en un punto muy concreto. Desde el momento en que se produce resulta muy doloroso, cuando no imposible, hacer cualquier movimiento con ese músculo o grupo muscular.
En los casos leves (roturas pequeñas), el dolor es la única señal. En casos más graves (desgarro de todo un músculo), se produce también un hematoma bastante aparatoso, debido a la hemorragia interna. Si el dolor es muy intenso puede aparecer un componente de shock, con mareo y sudor frío, pero esto es poco frecuente. La ecografía, el TAC y la resonancia magnética son los tres medios más utilizados para el diagnóstico de este tipo de lesiones. El último no se usa como primera opción, pues su coste es muy elevado, aunque es la prueba de elección para la detección de este tipo de lesiones. La ecografía sirve tanto de diagnóstico como control, pues permite comparar la evolución, la mejoría de cicatrización del tejido y ver el lado no lesionado.
Los rayos X no son útiles para el diagnóstico de las lesiones musculares, sirven para descartar fracturas asociadas y en lesiones crónicas para observar calcificaciones, aunque estas también se observan con la ecografía o las otras pruebas diagnósticas.


TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MUSCULARES

El tratamiento depende del grado de lesión, localización y del tiempo de evolución.

Primera fase o fase aguda. Durante las  primeras 48-72 horas el tratamiento incluye una fase de antiinflamatorios, vendaje compresivo, medidas físicas y hielo.

Las siglas RICE significan, en inglés: reposo, hielo, compresión y elevación. Se debe hacer reposo absoluto de la práctica deportiva, colocar un vendaje compresivo desde abajo hacia arriba (con presión descendente al ir ascendiendo el vendaje) y elevar la extremidad afecta. En esta fase está contraindicado cualquier tipo de masaje, calor, jacuzzi, almohadilla eléctrica, o la aplicación de geles, ungüentos o cremas mentoladas o refrescantes.

Fase subaguda o de cicatrización

En el caso de la distensión muscular (comúnmente llamado “tirón”) el tratamiento consiste en estirar suave y progresivamente el músculo afectado. El fundamental el concurso del fisioterapeuta, para no caer en el error de no estirar, por “miedo de volverse a lesionar” pero hacer los estiramientos de forma pasiva y segura.

En el caso de las roturas musculares, a partir de las 48-72 horas, en los casos en que la lesión y el hematoma es muy importante se suele hacer un seguimiento ecográfico del mismo (antes de las 48 horas la ecografía no suele ser significativa y la RMN es la prueba de elección) y, dependiendo de la evolución, se puede plantear el drenaje parcial del hematoma, para prevenir encapsulamientos y cicatrizaciones que comprometan la función del grupo muscular. También se puede considerar la infiltración de plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) para acelerar la reparación y regeneración tisular.

A partir de la primera semana nuestras medidas comienzan a orientarse a que la cicatrización del músculo sea funcional y organizada (las fibras de la cicatrización han de ser longitudinales, en la misma dirección del músculo). Hay que evitar cicatrices aberrantes e hipertróficas y que la reparación del músculo esté mal estructurada limitando su elasticidad y predisponiendo al deportista a roturas en la misma zona.

A partir de la semana y media o dos semanas, de una forma muy controlada, introducimos los ejercicios excéntricos, los estiramientos y la electrolísis percutánea intratisular (EPI) que han demostrado contribuir a organizar las fibras musculares.

Con los nuevos ecógrafos-elastógrafos de última generación los médicos esperamos saber, de forma personalizada, la elasticidad y rigidez del tejido cicatricial y así acelerar o ralentizar el proceso de recuperación e incorporación a la competición reduciendo al máximo los riesgos de recaída.

El tratamiento quirúrgico es excepcional. Se puede plantear en los casos de lesión de grado III, rotura total o con afectación de mas del 50% del vientre muscular, lesión muscular con desinserción tendinosa parcial (>50%) o total o en el caso de lesiones musculares recurrentes con adherencias o grandes cicatrices fibrosas que son causa de dolor o irritación de estructuras nerviosas. El músculo afectado influirá en la decisión de operar o no, pues no todos tienen el mismo pronóstico con igual grado de lesión.

Fase de reanudación progresiva de la actividad deportiva.

Esta es la fase más difícil. Aunque con frecuencia se atribuye a la casualidad o a la mala fortuna cuando un deportista sufre lesiones musculares en cadena: primero en una zona y, luego, otra lesión a unos centímetros de la primera, hemos de pensar que donde queda una cicatriz queda una zona de debilidad o de exigencia para el resto de las fibras musculares sanas, por lo que estas lesiones han de enfocarse con precaución y no forzar la recuperación del deportista. Lo que las terapias biológicas y las nuevas pruebas de imagen no van a poder controlar es la presión de los medios, los clubes, la afición y la propia autoexigencia de los deportistas de élite. Las medidas de prevención, necesarias para todo deportista, se harán especialmente importantes para aquel que sale de una lesión. En esta fase se realiza el fortalecimiento o potenciación muscular, ya sea con ejercicios terapéuticos específico, o con corrientes eléctricas específicas para ese fin.


PREVENCIÓN

La prevención pasa por el cuidado de todos los aspectos reseñados. Un factor importante para prevenir una lesión es calentar y estirar adecuadamente la musculatura que tenga mayor participación de acuerdo al tipo de deporte. El estiramiento antes de la práctica deportiva no ha de ser exhaustivo, salvo que existan contracturas previas, y en los deportes de fuerza puede reducir el rendimiento muscular si se realizan justo antes de la competición de forma vigorosa. 

Imágen gráfica de tabla de estiramientos


 

Tabla general de estiramientos
 

Además de realizar estiramientos, cuidar la alimentación y la hidratación, hacer un calentamiento adecuado antes de cualquier competición o entrenamiento de velocidad y progresar de forma controlada en los entrenamientos se recomienda, en deportes de resistencia, añadir suplementos a la alimentación. Nuestra recomendación, adaptada al deporte y el deportista es:  Wobenzyn vital 1-0-1 después del ejercicio intenso,  Aminoácidos ramificados, 2 gramos al día; 1 gramo de vitamina C pura al día, Equinacea, Magnesio y Foli-Doce (ácido fólico)